แบบฟอร์มรับสมัครแพทย์ - อนุสาขาเวชศาสตร์การนอนหลับ

คำแนะนำการกรอกแบบฟอร์ม

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน ไฟล์เอกสารที่อัปโหลดควรเป็นรูปแบบ PDF หรือ JPG ขนาดไม่เกิน 5MB ต่อไฟล์ (สามารถส่งใบสมัครก่อนและอัปโหลดเอกสารภายหลังได้หากยังไม่พร้อม)

หลักสูตรที่ต้องการสมัคร *

หลักสูตรเพื่อประกาศนียบัตร สาขาเวชศาสตร์การนอนหลับ (หลักสูตร 1 ปี) หลักสูตรเพื่อวุฒิบัตรอนุสาขา โสต ศอ นาสิกวิทยาการนอนหลับ (หลักสูตร 2 ปี)

ส่วนที่ 1: ข้อมูลส่วนบุคคล

คำนำหน้าชื่อ

นายแพทย์ แพทย์หญิง

ชื่อ (ภาษาไทย) *

นามสกุล (ภาษาไทย) *

First Name (English) *

Last Name (English) *

เลขประจำตัวประชาชน (13 หลัก) *

วัน/เดือน/ปีเกิด *

ส่วนที่ 2: ข้อมูลการติดต่อ

ที่อยู่ปัจจุบันสำหรับจัดส่งเอกสาร *

เบอร์โทรศัพท์มือถือ *

อีเมล (E-mail) *

LINE ID

ส่วนที่ 3: ประวัติการศึกษาและต้นสังกัด

สำเร็จการศึกษาแพทยศาสตรบัณฑิตจาก (สถาบัน) *

ปี พ.ศ. ที่สำเร็จการศึกษา *

เกรดเฉลี่ยสะสม (GPA) *

ต้นสังกัดในการเข้าฝึกอบรม *

ไม่มีต้นสังกัด (อิสระ) มีต้นสังกัด

กรณีมีต้นสังกัด โปรดระบุชื่อหน่วยงาน/โรงพยาบาล

ส่วนที่ 4: อัปโหลดเอกสารประกอบการสมัคร

* ช่องอัปโหลดเอกสารเป็นทางเลือก ท่านสามารถอัปโหลดข้อมูลทีหลังได้ (รองรับไฟล์ .PDF, .JPG หรือ .PNG ขนาดไม่เกิน 5MB)

1. ใบสมัครแพทย์ประจำบ้าน (แผน ก.) จากศูนย์เวชบัณฑิตศึกษาฯ

2. สำเนาบัตรประชาชน (และสำเนาใบเปลี่ยนชื่อ-สกุล/ทะเบียนสมรส ถ้ามี)

3. สำเนาระเบียนแสดงผลการศึกษา (Transcript)

4. สำเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม

5. สำเนาหนังสืออนุมัติ/วุฒิบัตรฯ หรือ หนังสือรับรองการปฏิบัติงานเพื่อสอบวุฒิบัตรฯ ชั้นปีสุดท้าย

6. หนังสือรับรองจากต้นสังกัด (ยกเว้นผู้รับต้นสังกัด สธ.)

7. หนังสือรับรอง/แนะนำผู้สมัคร (Recommendation) จำนวน 2 ฉบับ

8. ประวัติย่อ (CV) ความยาวไม่เกิน 2 หน้า

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความทั้งหมดเป็นความจริง และยินยอมให้ภาควิชาฯ ประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อการรับสมัคร

ใบสมัครเข้าฝึกอบรม ประจำปีการศึกษา 2570

สาขาเวชศาสตร์การนอนหลับ / อนุสาขาโสต ศอ นาสิกวิทยาการนอนหลับ